ナオリ健康保険組合

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申請書一覧

印刷した書類に必要事項を記入し、事業所の健保事務担当者または健保組合へ提出してください。
各書類は用紙サイズが異なります。指定の用紙サイズで印刷してください。
複写式などの書類は、ナオリ健保へ請求してください。

※各種申請書の押印が不要になりました。現在、掲載されている各種申請書については、順次、改訂いたします。

健康保険の資格関連
給付関連
保健事業関連

健康保険の資格関連

書式	備考
健康保険被扶養者（異動）届（A4）	注意事項
被扶養者現況届（A4） ※配偶者・未就学児・学生以外を扶養申請する場合添付してください。	注意事項
健康保険被保険者証（高齢受給者証）回収不能届（2枚複写・A4） ※退職時に保険証が返還できない場合提出してください。
健康保険被保険者氏名変更届（A4）
任意継続被保険者資格取得申請書（A4）	資格取得申請について
健康保険被扶養者（異動）届（任意継続被保険者用）（A4）
資格喪失証明発行依頼申出書（A4）
健康保険被保険者住所変更届（世帯）健康保険被保険者住所変更届（単身）
健康保険資格確認書＜ハガキ型＞（再）交付申請書（A4）
資格情報のお知らせ＜A4型＞再交付申請書（A4）
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書（A4）

給付関連

書式	備考
高額療養費支給申請書・一部負担還元金請求書・家族療養費付加金請求書・世帯合算高額療養費付加金請求書（2枚・A4）	記入上の注意
健康保険限度額適用認定申請書（A4）
療養費支給申請書（A4）
装具装着確認書・療養費支給申請書（A4）
療養費支給申請書（海外で治療を受けた場合）（A4）	海外療養費を請求される方へ
診療内容明細書（様式A（医科））（A4）
診療内容明細書（様式C（歯科））（A4）
領収明細書（様式B）（A4）
傷病手当金請求書	記入例
出産育児一時金・付加金請求書（A4）	出産育児一時金を請求される方へ
埋葬料（費）・埋葬料付加金請求書（A4）
第三者行為による傷病届（A3）
事故発生状況報告書（A4）
念書（兼同意書）（A4）
誓約書（A4）
負傷原因届書（A4）

保健事業関連

書式	備考
人間ドック申込書（A4）
生活習慣病健診申込書（A4）
健診補助金請求書（A4）
歯科健診結果表（A4）	Q&A
質問票（A4）
定期健診補助金請求書（2枚・A4）
インフルエンザ予防接種補助金請求書（2枚・A4）
委任状（A4）
契約保養所利用申込書（A4）
レクリエーション実施計画書（A4）
PepUp本人確認コード再発行依頼書（A4）
医療費通知明細交付申出書（A4）